Compte-rendu de la réunion du 12 Décembre 2006 – MAISON ST CYR - RENNES

Présents : Dr Affolter, Dr Kurta, , Dr Chaperon, Dr Bienvenu, Dr Le Dizet, Dr Sipos, Dr Le Garzic, Dr Allais (Plélan), Dr Le Ponner, Dr Lescanne, Dr Amelot, Dr Chahal,

Invitée : Dr Vigouroux  et Mme Marchand, IDE coordonnatrice  (Unité mobile de Soins Palliatifs de Chantepie)

Excusés : Dr Roussel, Dr Manderscheid, Dr Bérar, Dr Allery

INFORMATIONS DIVERSES

- Postes de médecin coordonnateur à pourvoir :

• RENNES : La Noé – Mme Urvois – 4h/semaine initialement.
• PLECHATEL : Le Plessis Bardoux  - M. Dufreslon – 7h/semaine
• RENNES : St Thomas de Villeneuve – M Chatal – 7h/semaine

- 4ème congrès national du médecin coordonnateur les 18/19 et 20 mars 2007. Ce congrès est couplé comme d’habitude au congrès de soignants en gériatrie mais, nouveauté, au 1er congrès national de directeurs d’EHPAD.

- Changement de secteur pour M Lehericy (Sanofi-Aventis)…il est remplacé par Sophie Masson, 51 rue du Gral Marguerite – RENNES – 06 75 03 74 70

- La journée à Nantes sur le rapport médical annuel a été visiblement riche en réflexion. Un compte rendu du Dr Chahal qui y a participé devrait bientôt être disponible sur notre site.

- La FFAMCO EHPAD (Fédération française des assoc. de MC.) recherche, à la demande du Ministère, 2 ou 3 MC de l’Ouest  pour travailler à la création d’outils destinés aux EHPAD concernant la douleur, la bientraitance, les soins palliatifs, la dépression. Les MC intéressés peuvent s’adresser au Dr Patrick Grob : soins.diane@groupe-noble-age.com.

SUJET DU JOUR : « PRISES EN CHARGE THERAPEUTIQUES EN FIN DE VIE »

La séance s’est déroulée sous forme de questions-réponses et de débats entre tous les participants. La retranscription essaie d’être le plus fidèle possible à ce qui a été dit….mais vous pardonnerez au secrétaire de séance les manques…. ! Par ailleurs, vous pouvez rechercher sur le net le site de DOMIPALLIA qui présente des fiches pratiques. Enfin, sur le site de l’AMCCOR Hte Bretagne, vous trouverez d’autres fiches pratiques de la région de St Quentin (à partir du CD et kit de soins palliatifs présenté la dernière fois par le Dr M. MICHEL)

• Sur quels critères décide t-on qu’un patient relève de soins palliatifs ?

Le terme soins palliatifs a été supprimé dans certains services á soins « continus », soins de « support »

Les soins palliatifs ne sont pas incompatibles avec des soins curatifs dès lors que ceux-ci vont permettre un meilleur confort au patient.

L’ étiquette « soins palliatifs » semble relativement simple à poser dans les pathologies à pronostic vital  dont on arrête les soins curatifs (ex : cancer). C’est beaucoup plus compliqué devant une personne âgée, grabataire, qui s’éteint comme une petite flamme de bougie, parfois pendant des mois…

Il semble que les équipes ont besoin à un moment donné de se mettre d’accord sur l ‘« étiquette » soins palliatifs et ainsi de trouver un consensus avec la famille… Par ailleurs, on constate à ce moment une « remobilisation » des équipes. De même, cela permet à l’entourage de mettre un certain nombre de choses en place, en particulier psychologique.

Le non-dit d’une fin proche au résident semble bien provoquer davantage d’agitation et d’angoisse des derniers instants.

Le dire permet au patient de rester dans une certaine mesure maître du temps à venir, maître de ses choix, de ses désirs et de pouvoir les exprimer.

Il est nécessaire que ce soit un médecin qui pose les arguments d’arrêt des traitements curatifs, idéalement de façon collégiale avec un ou d’autres confrères. Les arguments sont le plus souvent évolutifs. La décision doit être notée. Attention à l’ « obstination déraisonnable », pointée dans la loi…

• Penser à :

Þ vérifier si la personne de confiance est désignée, s’il y a des volontés exprimées (anticipation)…

Þpenser à remplir la fiche SAMU Pallia et à la faire parvenir au SAMU pour éviter les réanimations intempestives.

• Alimentation et fin de vie

La GPE est contre-indiquée chez le dément sévère qui refuse de manger.

En cas de refus de manger sans trouble cognitif, la décision de pose d’une sonde doit être collégiale.

De la même façon, l’arrêt d’une GPE doit être collégiale. Dans les 2 cas, cela nécessite un travail avec l’entourage. Là encore, la décision finale est posée par un médecin.

• Hydratation et fin de vie

Il existe une notion ancrée dans la population générale de mort intolérable si celle-ci survient par déshydratation.

Il y a souvent confusion entre : bouche sèche (inconfortable+++) et sensation de soif (peu présente chez le sujet âgé).

Dans les faits :

• pas de contre-indication à une hydratation sauf lors d’encombrement
• Perfusions sous-cutanées : Utilisation de G 2,5% idéalement, 5% à défaut…+ NaCL…d’autres produits peuvent être injectés avec (Rocéphine, Amiklin, Primpéran, Haldol, Nozinan, Largactil, Zophren, Scopolamine, Hypnovel, Valium, Soludécadron, Solumédrol, Naprozyne ….cf La revue de Gériatrie, Tome 19, N° 3 Mars 1994).
• l’hydratation va contribuer à entretenir un encombrement bronchique chez un sujet alité
• les perfusions sous cutanées se résorbent très mal chez un sujet très dénutri et sont peu utiles, l’eau ne pouvant être absorbée par manque de protéïnes ( Þ œdème++)
• un certain degré de déshydratation engendre une diminution des sécrétions, une augmentation de la sédation, une baisse de l’excrétion urinaire (moins de changes chez un sujet douloureux…)…
• les soins de bouches sont primordiaux++++

• Protocoles de soins de bouche

Chaque fois que possible, ils se font au doigt pour bien épouser la cavité buccale, en expliquant ce qu’on fait ; sinon, bâtonnet et compresse.

Rythme : 4 fois par jour si possible, voir davantage selon les cas.

Attention aux pulvérisations par vaporisateurs d’eau minérale Þ déssèchement secondaire

Þ Eau + bicarbonate 14%o pour tamponner la salive souvent acide

Þ TRIFLUCAN en cas de mycose

Þ ULCAR sts en tamponnements dans les casd e bouches avec petites lésion

ÞBouches très sales : BETADINE buccale (mais goût d’iode+++)

ÞXYLOCAINE gel buccal avant les soins si ceux-ci sont très douloureux

ÞVASELINE ou corps gras pour les lèvres et le pourtour buccal.

• Troubles du transit

Il est rappelé l’importance de la prévention+++ (laxatifs, lavements….)

ÞSub- occlusion :

• Possibilité d’utiliser de la PROSTIGMINE en Scut (1 amp à renouveller au bout de 4 h si absence d’effet initial) associée à un lavement Normacol. LA Prostigmine augmente le péristaltisme intestinal. CI : asthme, Parkinson, obstacle colique (néo).
• Lavement en montant une sonde rectale et en faisant MICROLAX puis NORMACOL
• Penser aux prothèses coliques sur obstacles pour éviter les occlusions .

ÞSyndrome occlusif non opérable :

• HALDOL Ou LARGACTIL en Scut, CTCTTT, Anti-spasmodiques (BUSCOBUREN plutôt que Scopolamine)
• Si inefficace : SANDOSTATINE à la SE ; à défaut et en dernier recours, GPE de délestage.

Þ Diarrhées : Attention aux fausses diarrhées. Outre les mesures habituelles, la Morphine peut diminuer l’importance et la fréquence des diarrhées.

• Sonde urinaire et fin de vie

Attention à l’association Morphine+ Scopolamine qui engendre quasi toujours une rétention…

Une SU peut être licite pour éviter de souiller en permanence un pansement, ou lors de changes douloureux+++….Privilégier toujours le confort….

• Anxiété-agitation et fin de vie

Les attitudes habituelles sont de mise+++ : éviter la contention, assurer une présence autant que possible, rechercher une cause organique (fécalome, rétention, douleurs etc….en particulier lors d’agitation sous morphiniques, penser  à la rétention…), une cause psychologique (non dit etc.). Les psychotropes ne sont utilisés qu’en 2nde intention.

ÞTRANXENE

ÞTERCIAN SCut

ÞHYPNOVEL Scut à la SE dans les angoisses liées à l’insuffisance respiratoire avec asphyxie

• Douleurs neurogènes

ÞRIVOTRIL Scut  (perfusion ou SE)

ÞLYRICA ; moins d’effets secondaires que le Neurontin.

ÞNeurostimulaiton (CI : pace-maker)

ÞIRS : DEROXTAT, EFFEXOR

ÞOXYCONTIN : morphinique le plus efficace dans les douleurs neurogènes, mieux toléré mais n’existe que sous forme de comprimés.

• Douleurs

ÞPatchs de morphine en 12 mg : attention , métabolisme très variable. La sueur empêche la diffusion et rend inefficace cette forme.

ÞMorphiniques d’action courte avant les soins douloureux : Les donner 1 h avant les soins

ÞACTIQ(fentanyl) : bâtonnet de morphinique à badigeonner ; action rapide mais de courte durée (10 à 20 mn) ; titration nécessaire lors du passage aux autres formes. Commencer par le 400 puis diminuer à 200 si trop endormi.

ÞMorphiniques à la SE : permet les bolus (un bolus = 1/6 à 1/10ème de la dose contenue dans la SE). Si le patient se dépique la nuit, on a 4h d’antalgie pour intervenir…

• Dyspnées

ÞEliminer les causes curables

ÞSe rappeler qu’il n’y a pas de corrélation entre sensation de dyspnée et désaturation.

Þ Dyspnée en phase pallaitive : Morphine ( dépresseur respiratoire) + Hypnovel (anxiolytique)

PROCHAINES RENCONTRES de l’AMCOOR

ßMardi 27 Février 2007 : Assemblée Générale de l’AMCOOR Hte Bretagne

ßJeudi 29 Mars 2007 : (sujet à définir)

ßMardi 24 Avril 2007 : (sujet à définir)

ßJeudi 31 Mai 2007 : (sujet à définir)

PROCHAINE RENCONTRE : LES SOINS PALLIATIFS : soutien des équipes et des familles

Avec, en particulier, la participation de Mme LE GALL (JALMALV)

JEUDI 25 JANVIER 2007

A 13H30

MAISON ST CYR – rue Papu - RENNES

V.A.