Compte-rendu de la réunion du 17 Janvier 2008 – Maison St François - RENNES

Présents : Dr Kurta, Dr Chaperon, Dr Le Dizet, Dr Affolter, Dr Chichizola, Dr Lefrançois, Dr Vantard, Dr Bienvenu, Dr Affolter, Dr Lescanne, Dr Le Garzic.

Excusés : Dr Le Ponner, Dr Roussel

MEILLEURS VŒUX POUR 2008 !

POSTES A POURVOIR

• RENNES : 2 ETP (non, il n’y a pas d’erreur, il s’agit bien de temps pleins…) - CCAS – 1 rue du Griffon – BP 90 544 – 35 105 Rennes cedex 3 – 02 23 62 20 20

PETITE INFORMATION

Contact sera pris avec le Dr MARQUIS, médecin inspecteur de la DDASS en charge de la veille sanitaire pour l’inviter à une rencontre lors d’une de nos après-midi de travail, afin de faire connaissance et de développer un travail commun. Le calendrier et sujets des prochaines rencontres dépendront de sa disponibilité.

SUJET DU JOUR : Hygiène des soins médicaux en EHPAD ou « Hygiénitude » ?

Documents officiels de référence :

• Circulaire DHOS du 22 Novembre 2006 relative à la conduite à tenir devant des infections respiratoires aigües basses chez les personnes âgées.
• Circulaire DGAS du 15 Septembre 2006 relative aux recommandations de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissement hébergeant des personnes âgées et dans les USLD.
• C.CLIN-OUEST : Hygiène et prévention du risque infectieux des les EHPA. 2002

Quelques pistes pour la conduite à tenir du médecin coordonnateur d’ EHPAD face aux épidémies  (travail du Dr Chichizola)

• Une épidémie commence à partir de deux cas cliniques répondant aux critères suivants :

- unité de lieu (même étage, même unité)

- unité de temps (même jour, même semaine)

- mêmes signes cliniques : la définition précise du cas est essentielle. Recenser les symptômes communs entre les cas : fièvre, toux, selles liquides, etc…

Par exemple : dix personnes dont deux membres du personnel présentent des symptômes grippaux depuis 48 heures – fièvre >=38°5C, toux, courbatures,…

Le taux d’attaque est le nombre de nouveaux cas recensés rapporté au nombre de personnes exposées (nombre total de résidents dans un EHPAD) à un temps t.

Exemple : 25 % des résidents ont présenté les mêmes signes cliniques évoquant une gastro entérite depuis une semaine.

Une fois le repérage de ces cas effectué, il faudra s’interroger sur la cause : virus, intoxication alimentaire, infection bactérienne, intoxication environnementale (malaises et CO), etc…

• La réglementation (circulaires et code de la santé publique) demande à tous les médecins et biologistes de signaler à la DDASS :
• les maladies à déclaration obligatoire (liste sur site INVS) dont les toxi- infections alimentaires collectives (TIAC) 
• les épidémies : plusieurs cas de gastro entérites, infections respiratoires basses, grippe confirmée, gale,.

• Le médecin coordonnateur « identifie les risques éventuels pour la santé publique dans les établissements et veille à la mise en œuvre de toutes les mesures utiles à la prévention, la surveillance et la prise en charge des risques » (décret 2007-547 du 11 avril 2007).

Il doit être vigilant face aux risques infectieux qui touchent la collectivité de personnes âgées. Exemples non exhaustifs de thèmes à traiter :

• Conduites à tenir pendant une épidémie régionale de grippe
• Grippe aviaire et germes à venir…
• Et sans oublier les BMR (bactéries multi résistantes) qui circulent avec nos résidents entre l’hôpital et l’EHPAD..

• Des outils pratiques peuvent l’aider :
• Demander aux IDE de tenir à jour un tableau de bord des symptômes infectieux et/ou avoir des transmissions ciblées facilement identifiables pour ces derniers.
• Consulter chaque semaine ces données et se poser la question d’une épidémie d’autant que la saison s’y prête (compter les cas, les localiser, faire une courbe de l’épidémie)
• Consulter sur Internet les sites de veille épidémiologique : sentiweb et GROG pour savoir si une épidémie est en cours dans la région
• Etre abonné au site dgs-urgent qui informe des alertes en cours, dont les épidémies

• Face à des cas cliniques qui se ressemblent :
• Rechercher une cause commune et établir un diagnostic de certitude : copros ciblées sur les germes suspectés , recherche de virus grippal, etc. .
• Informer et associer les médecins généralistes dès que ces investigations sont lancées, de ce que l’on recherche, et des résultats
• Inciter les médecins généralistes à prescrire ces examens complémentaires et le faire soi- même si nécessaire : le but n’est pas le bénéfice individuel pour le malade, mais le bénéfice  collectif : deux ou trois copros suffisent par exemple, ou qq tests grippe pour identifier la circulation du virus. Des mesures correctives ou préventives peuvent en dépendre et c’est bien le médecin coordonnateur qui les mettra en œuvre avec ses confrères

•  Se faire conseiller :
• Avoir un correspondant hygiéniste de proximité (hôpital voisin) est l’idéal quand on travaille en établissement médico – social. Le C-CLIN de votre région peut aussi vous conseiller.
• L’équipe « veille sanitaire » de la DDASS peut aussi vous répondre et vous conseiller

• De l’intérêt collectif du signalement ou de la déclaration obligatoire :
• La veille sanitaire est organisée en département (DDASS), en région (cellule d’épidémiologie régionale) et national (l’institut de veille sanitaire qui rend compte à la direction générale de la santé –ministère de la santé)
• La DDASS a connaissance des évènements au niveau du département : elle peut orienter telle ou telle recherche (ex : épidémies de calicivirus, cas nombreux de gale), elle peut fournir des références (protocoles…), des conseils, elle peut mener des investigations plus approfondies.
• Signaler à la DDASS n’est pas une délation…mais la participation à un système d’information qui dépasse nos pratiques quotidiennes. Les laboratoires d’analyse sont eux- même en réseaux de surveillance.
• Savoir qu’une suspicion de TIAC est signalée aussi à la direction des services vétérinaires (ministère de l’agriculture) qui contrôle l’hygiène alimentaire : c’est toute l’ambiguïté du système. Soyez diplomate avec votre cuisinier qui recevra sans doute la visite des techniciens de la DSV…

Numéros Veille sanitaire - DDASS d’Ille et Vilaine :

Médecin inspecteur de santé publique et ses collaborateurs (IDE de santé publique, technicien sanitaire) – téléphone : 02 99 02 18 61 - Fax : 02 99 02 18 -89

• Recommandations actuelles (non exhaustif) :
• Signaler les infections respiratoires basses dès lors que trois cas se déclarent la même semaine, si cinq cas se déclarent la même journée , si  trois décès sont constatés la même semaine (circulaire infections respiratoires)
• Signaler dès que vous avez deux cas de grippe confirmés (et suivre les instructions)
• Signaler les suspicions de TIAC (toxi infections alimentaires collectives) – déclaration obligatoire – or rien ne ressemble plus à une TIAC qu’un pic de gastro entérites…
• Rechercher le clostridium difficile dans les cas de diarrhées après antibiothérapie
• Etc…

• Mieux vaut prévenir que guérir…
• Marteler la nécessité d’appliquer les précautions d’hygiène standard , contact, goutelettes,: mains lavées, SHA.. Si votre directeur fait de la résistance pour dépenser son budget soins (et il a en effet bien d’autres sujets à traiter) écrivez- lui : tracez vos avis et conseils.
• Anticiper avec des protocoles , former et faire former les équipes aux bonnes pratiques d’hygiène

10. Enfin n’hésitez pas non plus à signaler vos difficultés à la DDASS en même temps que votre signalement (c’est d’ailleurs recommandé dans les circulaires) : par ex le WE il n’y a pas assez de personnel pour faire un ménage approfondi des locaux (cf résultats d’Aqualie 35 pour 2006 page 31). En pleine période de gastros vous signalez le lundi un petit pic dans l’EHPAD alors que tout est en place et contrôlé depuis huit jours. Y a-t-il un risque pour la santé des malades ? des conséquences : hospitalisation ? décès ?...

La toilette complète n’est pas effectuée tous les jours pour tous les résidents : est-ce un facteur de risque infectieux ?

Il faudrait, comme pour le niveau 2 de la canicule qui permet au directeur d’embaucher du personnel supplémentaire pour hydrater les résidents, pouvoir embaucher en période épidémique pour respecter 7 jours sur 7 les protocoles d’hygiène…et soigner les malades.

Car n’oublions pas qu’il faut aussi hydrater, nourrir, rassurer les résidents quand vous travaillez avec un masque, expliquer, parler aux familles, etc…quand plusieurs gastros ou infections respiratoires affectent un étage. Et avoir des clearances de créatinine (pour prescrire le tamiflu) et des poids et…. Bref du travail pour tous !

Références :

Pour la clinique :

Conduites à tenir dans les infections du sujet âgé, Veyssier et Belmin, Abrégés MASSON

Pour l’épidémiologie :

Circulaire n°2006/489 du 22-11-2006 sur les infections respiratoires basses

Circulaire grippe (avis du CSHF du 17-9-2004)

Circulaire clostridium difficile de mars 2007

Site web de l’institut de veille sanitaire (invs.fr)

Pour l’hygiène :

Sites web  des C-CLIN (coordination des comités de lutte contre les infections nosocomiales)

C-CLIN OUEST : guide pour les EHPAD (ex de protocoles)

C-CLIN SUD EST : pour la gale

A VOS AGENDAS

Prochaines réunions AMCOOR : les dates et sujets sous réserves seront précisés au fil des prochains comptes-rendus.

• Mardi 4 Mars 2008 – Assemblée Générale – Maison St Alexis- NOYAL SUR VILAINE
• Jeudi 10 Avril 2008 – Sous réserve : « Bouger en EHPAD » à Pleurtuit, avec la présence d’ergothérapeute…
• Mardi 20 Mai 2008 – Sous réserve : « sommeil en EHPAD – Rythmes de vie » (lieu à définir)…
• Jeudi 26 Juin 2008 – Sous réserve : « Spécificités des psychotiques vieillissants »  avec la présence d’un psychiatre (Dr Aresu) ou d’un psychologue (Pleurtuit)….

PROCHAINE RENCONTRE :

ASSEMBLEE GENERALE

Mardi 4 MARS A 13H30

Maison St Alexis – NOYAL SUR VILAINE

V.A. et M-N. C.