Compte-rendu de la réunion du 26 Mars 2009 – Maison St Cyr- RENNES

Présents : Dr Kurta, Dr Chaperon, Dr Le Dizet, Dr Affolter, Dr Vantard, Dr Bienvenu, Dr Chahal, Dr Allais, Dr Costes (CCAS Rennes), Dr Pacault (Le Clos St Martin, Rennes), Dr Lebelle (Guipry, Hédé, St Aubin d’A., Montreuil), Dr Marchand (Guichen), Mme Sipos.
Excusés : Dr Chichizola

INFORMATIONS
- Assises Alzheimer : 6 Mai 2009 à Pacé. Espace Le Ponant – 9 heures à 16 heures – (invitations en cours)- Inaugurées par le Professeur Joël Ménard, elles rendront compte d’ateliers départemantaux et aborderont la question « projet de soins, projet de vie » des malades.
- Dans le volet sanitaire du plan Alzheimer 2008-2012 est prévue la création pour la région Bretagne de 6 « unités cognitivo-comportementales » de 6 à 12 lits, adossées à des services de SSR gériatriques pour permettre des séjours courts de personnes démentes avec troubles du comportement.
- - Dotation globale de soins en EHPAD à l’horizon 2011 : certaines structures ont été contactées par les instances pour être établissements pilotes….
- Formation PATHOS le Jeudi 23 Avril à Brest (organisée par la DRASS). Obligatoire pour les établissements devant valider leur pathos dans l’année.
- Evaluation AGGIR : ne plus tenir compte du petit livret d’aide à la cotation antérieurement édité par le Conseil Général. Se référer aux nouvelles consignes de cotation (téléchargeable ). Il est question de formations des médecins coordonnateurs, à l’instar de Pathos….
- Conférence du Dr Boucher (psychogériatre) « Les amours de vieillesse : vie affective et sexuelle des personnes âgées » Mardi 5 Mai de 13h30 à 17h30 dans l’amphithéâtre de la Chambre des Métiers à Rennes. Renseignements au CLIC de Rennes.
- REUNION AMCOOR EXCEPTIONNELLE avec le Dr HAZIF-THOMAS, psychogériatre à Quimperlé, le Vendredi 24 Avril à partir de 20 heures à la Maison St François à Rennes (dîner –buffet prévu). Thème retenu : » Médicaments psychotropes et méthodes non médicamenteuses »

SUJET DU JOUR : PROJET DE VIE INDIVIDUALISE
A) Rappels :
- Les textes :
o loi 2002-2 : « projet d’établissement ou de service »
o Arrêté du 8 Sept. 2003 : charte des droits et des libertés de la personne accueillie mentionnée à l’Art L 311-4 du Code de l’Action Sociale et des familles : « projet individualisé »
o Décret 2004-1274 du 26 novembre 2004 (décret d’application de la loi 2002-2) : « Contrat de Séjour et Document individuel de prise en charge »
- Il n’y a pas à l’heure actuelle de forme imposée de document; le contrat doit être signé par la personne accueillie ou son représentant légal mais le document individuel de prise en charge, lui,. « peut être contresigné par la personne accueillie… »…
- Un canevas minimal semble indispensable.
- Il y a parfois confusion entre projet de vie et projet de soins. Le projet de vie individualisé dépasse le projet de soin médical (= suivi médical et traitements des pathologies) et de soins quotidiens (soins de la dépendance) et est lui-même intégré au projet d’établissement.
- Changement de nomenclature : le « projet individualisé » doit s’appeler désormais « projet personnalisé ».
o Référence : « les attentes de la personne et le projet personnalisé »- recommandations de bonnes pratiques – ANESM- décembre 2008

B) Différentes manières de faire:
(Les personnes concernées sont bien sûr invitées à faire connaître tout rectificatif à la description sommaire qui suit) :
- à Marcillé Robert : Désignation pour chaque résident d’un référent qui recueille les données de vie du résident, qui connaît la famille, qui tient le plan de soins à jour, qui suit l’état d’avancement du projet . La fiche des 14 besoins d’Anderson est renseignée ; un entretien avec le résident permet de recueillir leurs désirs. Une réunion pluridisciplinaire est organisée dans les 2 mois suivants l’entrée avec le médecin coord., l’IDE et/ ou l’IDE coord., la psychologue, les AS de secteur dont l’AS référente du résident, l’animatrice. Une fiche récapitulative est faite avec les constatations, les propositions d’action, les moyens de mise en œuvre ; elle prévoit également l’évaluation du projet.
- à Pleurtuit : Le médecin coord. fait une EGS tandis que les autres éléments sont recueillis par les soignants. Des renseignements d’ordre administratifs sont également colligés (tutelle, ALD, gestion des papiers etc). . Une réunion pluridisciplinaire permet de dégager les projets.
- à St Cyr à Rennes : Désignation pour chaque résident d’un référent de projet (Le soignant est référent de l’habitant de chambres désignées). Utilisation du R.AI pour les nouveaux entrants, avec mise en évidence de prises en charge prioritaires à mettre en œuvre. Formalisation sous forme de document papier.
- à St François à Rennes :Réunions pluridisciplinaires mensuelles (soignants, animation, psycho + /- selon les cas la famille, le résident, le méd. TTT ou tout autre intervenant pouvant contribuer à la réflexion) par niveau avec abord des projets de vie , le plus souvent par le biais des problèmes rencontrés par les équipes dans la prise en charge d’un résident . L’évaluation 2 mois après leur entrée de l’adaptation des nouveaux résidents est faite à cette occasion et permet de définir leur projet. Il n’y a pas à l’heure actuelle de référent (à venir) ni de document formalisé signé du résident.

C) Consensus des médecins présents ce jour:
1) Elaboration du projet personnalisé :
a) Bilan préalable avec recueil de « données de base ».
? Histoire de vie, renseignée selon le bon vouloir du résident ou de la famille (ex : Pléchâtel : par le biais d’un livret à remplir avant l’entrée…)
? Habitudes de vie : rythmes de vie, goûts et dégoûts de toute nature, loisirs, spiritualité, gestion administrative, etc.
? Données d’une évaluation gérontologique standardisée +/- bilan médical. Ne pas oublier d’obtenir l’autorisation du résident ou de son représentant légal pour que le méd. coord. accède aux données médicales (article L 161 – 36 – 2 – 1 du code de al Sécurité Sociale, inséré par la loi n° 2006-1610 du 21 Décembre 2006) le concernant au-delà de la simple fiche médicale de pré-inscription.
? Besoins d’aide (dépendance) et plan de soins
? Expression du résident sur ce qu’il attend de l’EHAPD, sur ses désirs, sur ses propres projets et ses volontés (comprenant aussi celles de fin de vie…)
? Expression des désirs de l’entourage du résident (famille, référent, personne de confiance désignée si besoin…)
Ce bilan se fait à partir de toutes les donnée recueillies, depuis la pré-admission jusqu’au moment de la synthèse .
Pour ne pas faire double emploi, il faut exploiter au maximum les outils déjà en place (grilles AGGIR, dossiers administratifs, dossier médical, fiche d’animation, plans de soin etc.) tenus à jour au fil des connaissances nouvelles que l’on recueille sur le résident…Ces données peuvent être complétés , avant l’élaboration du projet, par une fiche abordant certains aspects qui n’ont pas été vu dans les documents précédemment cités, en particulier tout ce qui concerne les goûts et désirs du résident. (ex : fiche de Marcillé -Robert)
b) Synthèse pluridisciplinaire
? Elle fixe des objectifs, à partir des éléments du bilan préalable et en lien avec la capacité de l’établissement
? Elle décide des moyens matériels et humains et désigne les actions à mener ainsi que le calendrier
? Elle doit, selon les textes, aboutir à un écrit de synthèse à faire signer par le résident….
c) Réévaluation pluridisciplinaire
? Elle fait le point sur les actions menées
? Elle permet l’actualisation et les redéfinitions du projet

2) Réflexions supplémentaires
a) Il est nécessaire que l’organisation de l’établissement prévoit ce temps de synthèse pluridisciplinaire (difficultés des plannings et des temps partiels, sans parler de la charge de travail de chacun). Le temps imparti à la synthèse dépend de chaque organisation (30 mn par résident semble être un minimum, 1H semble mieux….mais à raison de 1H par an par résident par le nombre de professionnels présents à la réunion…faites le calcul… !).
b) Pour les résidents qui « posent problème », le projet est le plus souvent spontanément ajusté régulièrement, parfois occupant toutes les énergies aux dépens des projets des autres résidents. L’essentiel est qu’il y ait un temps prévu et dédié à la synthèse pour TOUS les résidents une fois au moins dans l’année.
c) Il est intéressant d’essayer chaque fois que possible d’inclure les intervenants extérieurs (méd TTT, kiné, IDE psy de secteur, auxiliaire de vie etc.) à la réunion de synthèse. Ceci est d’autant plus important lorsqu’il y a des divergences entre soignants internes et soignants ou intervenants extérieurs.
d) La présence du résident ou de son entourage à la réunion de synthèse peut être souhaitée ou souhaitable. Cependant, il faut tenir compte de la difficulté pour eux de se trouver seuls face à un groupe de professionnels. Un entretien plus confidentiel (psycho, IDE coord., Méd. Coord. Directeur, référent etc. selon les cas) est vraisemblablement à privilégier.
e) Tous s’accordent à dire qu’il est important de faire un retour au médecin généraliste même si ce dernier n’en accuse pas toujours retour ….
f) NOTE DU REDACTEUR, non discutée en réunion : repenser la présence du directeur (trice) lors la synthèse : il ne s’agit pas d’une réunion médicale, les diagnostics médicaux n’ont pas forcément besoin d’être nommés pour que soit défini le projet…. Par ailleurs, le directeur (trice) a lui même un savoir que le reste des intervenants n’a pas.

PROCHAINES RENCONTRES :
- REUNION AMCOOR EXCEPTIONNELLE avec le Dr HAZIF-THOMAS, psychogériatre à Quimperlé, le Vendredi 24 Avril à partir de 20 heures à la Maison St François à Rennes (Cf infos). MERCI DE VOUS INSCRIRE AVANT LE 20 AVRIL AU SECRETARIAT DE ST FRANCOIS 02 99 14 40 80.
- La réunion du Mardi 28 Avril 2009 prévue à Marcillé Robert est annulée.
- Jeudi 28 Mai : Lieu : Marcillé-Robert . Thème : le dépistage de la dénutrition en EHPAD. Fiche Flash.
- Mardi 23 Juin : Châteaugiron . Thème : Unités Alzheimer.
- V.A.