Compte-rendu de la réunion du Avril 2011– Maison Raymond Thomas - RENNES

Présents : Dr Le Dizet, Dr Affolter, Dr Allais, Dr Lebelle, Dr Vantard, Dr Cordier, Dr Kurta, Dr Chichizola, Dr Sipos
Invité : Dr Didier MICHEL

INFORMATIONS et ECHANGES
Prochaines rencontres et manifestations professionnelles
- CCLIN Ouest : Prévention du risque infectieux en EHPAD. Jeudi 16 Juin 2011 de 9h à 17h30 à la Chambre des métiers et de l’Artisanat, 1 rue de l’Alma à Rennes. www.cclinouest.com
- Journées de l’Association Plaies et Cicatrisation : 16 et 17 Septembre 2011 au Liberté à Rennes. Contact : www.japc.fr
- 31èmes journées annuelles de la SFGG. Du 4 au 6 Octobre 2011 Paris CNIT. Contact : www.jasfgg2011.com

La fiche Flash sur l’incontinence est en cours de finalisation et sera disponible dès que possible.

De même, le livret thérapeutique travaillé au sein de l’AMCOOR est en cours de validation chez les pharmaciens.

L’idée est lancée d’une réunion annuelle « mutualisée » entre établissements, en particulier de Rennes, sur les bonnes pratiques gériatriques et à destination des généralistes intervenant en EHPAD…L’idée peut faire son chemin également entre EHPAD d’un même secteur ….

Un tour de table est fait sur les pratiques en matière de préparation des TTT, en particulier concernant la déblistérisation ou non par les IDE. Le circuit du médicament pourrait être un thème de prochaine réunion de l’AMCOOR.

SUJET DU JOUR :
Tuberculose en EHPAD
Dr Didier MICHEL, médecin du réseau Ville-Hôpital 35

Le réseau Ville-Hôpital 35 a des objectifs de coordination de soins de population ou de pathologies particulières, de formation des professionnels, de contribution à la prévention. Il est constitué :
- d’un pôle Migrants
- d’un pôle Tuberculose
- d’un pôle VIH
- d’appartements de coordination thérapeutique
- d’un pôle interprétariat.
En pratique :
Réseau Ville Hôpital 35
Adresse : 1 place du Banat (RDC) – 35200 RENNES
Tél : 02 99 32 47 36 – Fax : 02 99 50 51 20
Email : reseauvillehopital35@wanadoo.fr
Site : www.reseauvillehopital35.org

Les médecins du réseau Ville-Hôpital ont souhaité rencontrer les médecins coordonnateurs pour envisager la prise en charge de la tuberculose et surtout de son dépistage en EHPAD. L’AMCOOR avait déjà travaillé un peu le sujet avec le Dr LE GUEN du Conseil Général et le Dr CATTENOZ du CHRU en 2003 ; les travaux de l’époque n’avaient pas permis de dégager une conduite à tenir précise.
Le Dr Didier MICHEL intervient ce jour pour présenter les données actuelles sur la tuberculose des sujets âgés et réfléchir avec les médecins coordonnateurs sur les actions à développer à ce jour en EHPAD.

EXPOSE DU Dr MICHEL (Power point sur le site de l’AMCOOR)
LA TUBERCULOSE
Rappel :
ITL = infection tuberculeuse latente = forme asymptomatique
Tuberculose maladie = symptomatologie

Données générales:
- L’incidence de la maladie augmente avec l’âge
- En 2009 au plan national
o Moins de 15 ans: 4,8%
o Entre 15 à 24 ans: 10,8%
o Entre 25 à 44 ans: 34,7%
o Entre 45 à 64 ans : 23,7%
o 65 ans et plus :25,9%
- Le nombre et le taux brut de décès augmentent avec l’âge
- Les données régionales font état d’environ 25% de cas ayant plus de 65 ans.
- Chiffres stables depuis 5- 6 ans
- Facteurs de risques : l’âge, l’immunodépression, le statut migrant des sujets
- Faire systématiquement la recherche de tuberculose chez les VIH +
- Absence de consensus en France et alentours concernant les personnes âgées
- Le BCG ne protège, dans les zones de faible endémicité comme la France que contre les formes graves

Particularités cliniques de la tuberculose pulmonaire du sujet âgé
- Souvent insidieuse et sans spécificité
- La fièvre, les sueurs nocturnes et les hémoptysies sont moins souvent notées que chez les jeunes
- La dyspnée est plus souvent rencontrée
- Plaintes non spécifiques: une toux chronique, une perte d’autonomie, des chutes, des troubles neurologiques.
- Retard diagnostique très important
- Le plus souvent liée à une réactivation endogène d’une primo-infection de la jeunesse

Particularités de la tuberculose extra-pulmonaire
- L’incidence de la tuberculose extra-pulmonaire semble être augmentée chez les patients âgés
- Tous les sites peuvent être atteints avec une prépondérance pour les localisations ganglionnaires cervicales et le tractus urogénital.
- Non contagieuse (transmission aérienne uniquement)

Contagiosité :
- Seule la forme pulmonaire est contagieuse.
- 20% des contacts d’un tuberculeux pulmonaire font une ITL et 10% de ces ITL développent une tuberculose maladie
- Les tuberculoses chez l’enfant ont souvent comme source un grand-parent
- Contagiosité cotée selon 5 critères valant pour 1 point chacun :
o Forme pulmonaire
o Existence de caverne
o BK à l’examen direct
o Forme laryngée
o Existence d’une toux
- La contagiosité est par ailleurs fonction de la promiscuité et du temps d’exposition :
o notion de promiscuité : Moins de 6-7 mètres
o temps d’exposition : 8h par jour (temps cumulé sur la journée)
- Le dépistage dans l’entourage est fonction de la cotation :
o Si cotation à 1 : dépistage uniquement dans l’entourage immédiat (famille)
o Si cotation à 5 : dépistage large dans la famille, les lieux d’activité professionnelle ou de fréquentation (école…)

La radio pulmonaire chez le sujet âgé :
- Interprétation souvent difficile avec une mauvaise qualité de cliché
- Pas toujours d’atteinte du lobe supérieur chez le sujet âgé
- Des atteintes des lobes moyens et inférieurs plus fréquentes
- Des formes pneumoniques
- Des atteintes pleurales
- Des formes miliaires
- La radiographie peut même être normale

Biologie chez le sujet âgé :
- Différentes particularités biologiques ont été notées chez les patients âgés avec plus fréquemment :
- Anémie,
- leucopénie,
- lymphopénie,
- neutropénie,
- hyponatrémie,
- hypoalbuminémie,
- et élévation initiale des enzymes hépatiques

IDR chez le sujet âgé
- Réalisation plus difficile sur une peau fragile
- ATCD de tuberculose dans la jeunesse plus fréquent chez le sujet âgé (IDR positive +++)
- L’anergie tuberculinique est plus fréquente chez le sujet âgé atteint de tuberculose: le test étant négatif dans environ 20% des cas
- une IDR supérieure ou égale à 15 peut être un argument de présomption supplémentaire mais n’affirme pas une tuberculose maladie

Traitement du sujet âgé
- Le traitement des tuberculoses maladies :
o Doivent être traités de la même façon que les sujets jeunes
o Plus de problèmes liés à la mauvaise tolérance, à la mauvaise compliance et à la présence de co-morbidités
o Précautions supplémentaires à prendre avant l’initiation du traitement :
o Indispensable d’évaluer fonction rénale et hépatique
o Bilan ophtalmo initial si prescription d’Ethambutol
o Inventaire de toutes les autres prises médicamenteuses en ne gardant que le nécessaire
o Isolement « AIR » pendant 15 jours si tuberculose maladie
- Le traitement des ITL :
o Selon les recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) : chez le sujet âgé (> 80 ans), il n’est pas recommandé d’entreprendre de traitement d’infection tuberculeuse latente

Recommandations
- Pas de recommandation de dépistage systématique des personnes âgées ni dans le Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNLT) ni dans les recommandations de la Société de Pneumologie Française.
- Par contre, il est recommandé de sensibiliser les professionnels de santé au diagnostic et à la prise en charge de la tuberculose

Conclusions
- Primordial de mettre en place une politique de prévention dans les institutions avec :
o La formation et la sensibilisation des personnels soignants
o La mise en place d’un dépistage systématique à l’ entrée en institution: du fait des IDR faussement négatives et plus difficiles à réaliser, proposer une radio du thorax systématique pour toute personne n’en ayant pas eu dans l’année précédente.

NB : 3 centres de lutte en Ille et Vilaine :
Service pneumologie au CHRU Rennes
Service des maladies infectieuses au CH de St Malo
Service de pneumologie du CH de Fougères

DISCUSSION
La réalisation d’une RP et/ou d’une IDR semblent difficiles à réaliser de façon systématique pour les entrants : qui prescrit ? ….difficultés de déplacement du patient : ambulance et bon de transport pour certains, éloignement du cabinet de radio pour d’autres…Qui fait l’IDR, avec quel matériel ?…..et quid des résidents déjà hébergés ?…
Le nombre de cas vaut-il les dépenses d’énergie et financières engagées par un dépistage systématique ?…
Le dépistage systématique ne peut être rendu obligatoire. Son but premier est de découvrir les ITL….

Des objectifs peuvent cependant déjà être fixés et adoptés par chaque EHPAD:
- diminuer le temps de dépistage des tuberculoses maladies contagieuses :
o y penser chez les sujets ayant des ATCD connus
o rechercher ces ATCD en posant systématiquement la question d’un tel ATCD lors de l’entrée (ATCD souvent passé sous silence en raison d’une stigmatisation de cette pathologie)
o y penser devant les pertes de poids, les signes atypiques
- avoir autant que possible un document initial de référence : essayer de se procurer des anciens clichés, en faire un à l’occasion d’un déplacement pour une RX pour un autre motif…
- sensibiliser les confrères généralistes.

Afin d’essayer d’avoir des réponses plus précises sur une CAT, une proposition est faite d’un travail commun entre le réseau VH35 et des EHPAD volontaires de l’AMCOOR pour une expérimentation de dépistage systématique (par exemple en faisant venir un camion de radio adapté dans l’EHPAD…). Le réseau VH35 recontactera prochainement l’AMCOOR pour confirmer la faisabilité d’un tel projet d’étude.
Affaire à suivre donc !

PETITES ANNONCES :
Pas de propositions récentes mais il y a toujours un poste à pourvoir à Martigné Ferchaud : 0,40

PROCHAINE RENCONTRE :

24 MAI à la maison de retraite SAINE ANNE à TINTENIAC à 13H30
Thème : Fiche Flash diabète suite à l’exposé du Dr G. SOST
Questions diverses : travail sur les neuroleptiques ?