Compte-rendu de la réunion du 14 mars 2013 – Saint Cyr - Rennes

Présents : 19 membres      Excusés : 3 membres

PROCHAINES MANIFESTATIONS PROFESSIONNELLES

 

INFORMATIONS DIVERSES

Le secrétaire est  D. Kurta aidée par V. Affolter.
La trésorière est A. Le Dizet.

 

Sujet du jour : LES URGENCES VITALES EN EHPAD, LA FIN DE VIE ET LE SAMU 

Nous avons accueilli :
Dr Myrianne LALOUE, coordonnatrice au SAMU du dispositif SAMU-PALLIA mis en place il y a qq années avec le docteur Morel
Les docteurs BRUN et BLOND, de SOS Médecins Rennes
Madame Catherine Marchand, infirmière coordinatrice de l’équipe mobile de soins palliatifs de Chantepie et sapeur- pompier.
Ce compte rendu ne peut pas résumer toute la richesse des échanges de cet après-midi.
Objet de la réunion : échanger sur la prise en charge des fins de vie en EHPAD, celle des urgences vitales chez les personnes âgées en EHPAD.  Mieux connaître le fonctionnement des uns et des autres.
1- Constats :
Plusieurs médecins coordonnateurs ont eu des expériences jugées difficiles, relatives soit à des refus d’intervention du SAMU, soit à des interventions tardives.
Le centre 15 gère de son côté de plus en plus d’appels qui ne le concernent pas : défaillance de la permanence des soins, demandes du public pour des motifs non urgents, appels de nuit des EHPAD par des aide- soignants isolés.
De chaque côté, il existe des incompréhensions et difficultés de communication.  Culture du soin en EHPAD (approche globale de la vie d’une personne âgée, accompagnement sur plusieurs années) et culture de la médecine d’urgence (voire urgence vitale pour les SMUR) sont éloignées, et il a même été prononcé le mot de « choc des cultures ».
Deux questions ont sous-tendu nos échanges :

2- Le fonctionnement du centre 15 et de la médecine d’urgence :
Le médecin régulateur de la permanence des soins va gérer les appels de médecine générale.
Le régulateur du 15 gère les urgences vitales
il  gère les appels pour le département 35 : des équipes SMUR peuvent être envoyées pour des interventions, sur décision du régulateur du centre 15.
Deux équipes SMUR interviennent sur Rennes et jusqu’à 40 km alentours. (3 équipes en journée)
Un SMUR intervient dans chacune des villes de Redon, Vitré, Fougères, St Malo.
L’envoi sur place d’une équipe va découvrir le secteur pour une autre urgence pendant au minimum une heure-une heure trente.

Dans les villes de Rennes et Saint Malo, les cabinets de SOS Médecins sont appelés pour les urgences en EHPAD.
Dans le reste du département : un médecin mobile (médecin généraliste volontaire) peut être envoyé au chevet du malade. Il y a deux médecins mobiles pour le département la nuit en semaine, trois la journée du dimanche. Leur délai d’intervention peut être long.
Le médecin régulateur a besoin de données précises sur :

La régulation d’une urgence en EHPAD fera toujours l’objet d’une analyse autour de ces critères avant de prendre une décision.
L’idéal serait d’avoir pour les personnes âgées fragiles une anticipation des urgences potentielles : directives anticipées, volontés de la personne et de sa famille, accord pour être soigné en dehors de l’hôpital. Etc..
Tous les acteurs présents se sont accordés pour dire que l’hospitalisation aux urgences est à éviter chaque fois que c’est possible : une hospitalisation programmée, après des premiers soins urgents, est toujours préférable.

 

Tous s’accordent sur la nécessité d’avoir un médecin sur place pour évaluer certaines situations, pour faire certains soins de confort en fin de vie, sans hospitaliser.
3- Rappel sur le contexte du soin en EHPAD :

Il n’y a pas d’infirmiers la nuit dans 99,9% des EHPAD. Parfois il existe encore des coupes le WE : heures d’après-midi sans IDE.
Les personnels de nuit sont au mieux des aide- soignants, avec un ratio habituel de deux soignants pour 80 à 100 résidents.
Le médecin urgentiste est confronté à une décision parfois complexe : personnel peu ou pas formé à l’urgence, non compétent pour faire des injections, non compétent pour administrer des médicaments non préparés par un IDE. Enfin le personnel de nuit peut être en difficulté face à une fin de vie non attendue, dans un contexte de souffrance terminale. Le personnel peut avoir peur d’affronter la mort : il lui arrive de demander l’hospitalisation.
Une aide-soignante de nuit doit pouvoir installer un patient sous oxygène, poser un patch, donner un diurétique per os (sur prescription téléphonique du 15).
La prescription par téléphone est autorisée dans l’urgence, les conversations téléphoniques du SAMU étant enregistrées, la confirmation par fax n’est pas indispensable.
Les ambulanciers envoyés par le 15 doivent dans leur protocole reprendre les constantes et les transmettre au régulateur : il ne s’agit pas d’un manque de confiance dans le travail effectué par les IDE de l’EHPAD.
4- Les outils existants ou à mettre en place dans chaque EHPAD :

L’anticipation des situations d’urgence :
Il existe en Ille et Vilaine une fiche SAMU-PALLIA (annexe) qui peut être remplie par le médecin traitant (modalités) avec le concours du médecin coordonnateur : cette fiche envoyée au Dr Laloue et son secrétariat est classée au centre 15. Le soignant signale l’existence de cette fiche lors de son appel au centre  qui peut prendre la décision d’envoyer un médecin pour délivrer des soins de confort ou  prescrire par téléphone. Envoi des fiches à myrianne.laloue@chu-rennes.fr  ou  fabienne.bouyer@chu-rennes.fr
Il peut être envisagé une fiche SAMU-EHPAD dans le même esprit, résumant les données recueillies collégialement par les médecins, et les directives anticipées.
L’évolution favorable de certaines situations  oblige à réviser ces fiches.
L’Hôpital à domicile peut permettre d’anticiper des décompensations aigues (intervention possible de l’infirmier HAD avec des prescriptions anticipées).
En conclusion :
L’Ehpad est un domicile médicalisé, où les moyens ne sont pas comparables à ceux d’un hôpital local. Tous les acteurs doivent avoir une priorité : éviter une perte de chance, délivrer des soins de confort, en urgence et en fin de vie. Les urgentistes et le centre 15 ne peuvent pas pallier aux déficits structuraux des EHPAD. L’anticipation quand elle est possible, faisable et acceptée par le résident et sa famille, reste l’outil essentiel de la qualité des soins. Des outils sont à mettre en place dans tous les Ehpad, dont la formation des personnels, infirmiers, veilleurs de nuit.

 

CALENDRIER DES PROCHAINES REUNIONS (calendrier sous réserve)

Date

Horaire

Thème

Lieu

mardi 9 avril

14H à 17H

Evaluations internes et externes

Vezin le Coquet
(A confirmer)

Jeudi 16 mai

9H à 12H

Protocole crise d’agitation
 (A confirmer)

 

Mardi 11 juin

14H à 17H

Maladie de Parkinson
Dr Rivier