Sujet âgé parkinsonien en EHPAD
Réunion AMCOOR juin 2013
Isabelle Rivier , neurologue,
Centre régional de gériatrie chantepie
Une maladie motrice ….
de repos et unilatéral au début, devenant bilatéral peut devenir un tremblement d’action
« ON/OFF » : alternance de périodes où le traitement est efficace ou insuffisant, +/- prévisibles
Dyskinésies : mouvements involontaires induits par le traitement
liés à une adaptation de l’organisme qui devient hypersensible à l’apport de dopamine ; le plus souvent par surdosage :« excès de mouvement lié à un excès de traitement »
Se gère en adaptant le traitement ( changement de produit, doses plus petites)
fatigabilité à la marche, petits pas, perte du ballant des bras
Freezing : difficulté au démarrage, pieds collés au sol,
se reproduit lors des passages de porte ou passage étroit, lors des demi-tours (dopa sensible ou non dopa-sensible), si le sujet est surpris…
Festination : déport du centre de gravité vers l’avant, le patient étant obligé de précipiter le pas pour essayer de rattraper son équilibre
Risque de chutes par pertes des réflexes posturaux
Les troubles du sommeil …
Augmenter la prise du soir, forme LP au coucher, ajouter une prise nocturne de levodopa
Favorisée par le sous-dosage. CERIS en l’absence de résidu post-mictionnel.
….et Somnolence diurne
traiter la dys-autonomie
Hypotension orthostatique
Favorisée par le traitement antiparkinsonien
domperidone ( MOTILIUM) 60 mg/jour
Régime salé, Bas de contention, éviter sucre rapide
Midodrine et fludrocortisone si bilan cardiaque le permet
Troubles sphinctériens
Vessie hyperactivele plus souvent : pollakiurie, impériosités, surtout en période de sous dosage CERIS
Gastro-parésie et RGO ( MOTILIUM)
Constipation et troubles de l’exonération.
Favorisé par les anti-parkinsoniens et les anti-cholinergiques ( CERIS)
Gestion des troubles cognitifs et du comportement
Réduction du traitement si possible en particulier des agonistes
Les anticholinesthérasiques seuls peuvent suffire si hallucinationssont peu marquées
Sinon LEPONEX (clozapine) 25 mg : ¼ à 1 cp ( NFS)
Très petite dose de RISPERDAL si CI au leponex
…. Mais aussi cognitive
Confusion et hallucinations
Dysrégulation dopaminergique :
comportement répétitif sans finalité
Hypersexualité/Jeu pathologique/ achats/
boulimie
Addiction à la dopa
les troubles attentionnels majorent le risque de chute
Traitement de la motricité
Restaurer un taux de dopamine « normal » :
apport de dopamine ( lévodopa) ou de substances analogues ( agonistes dopaminergiques)
1.Lévodopa : SINEMET/MODOPAR
2.Anticholinergique:ARTANE /PARKINANE …
non utilisable chez le sujet agé
3.AGONISTES DOPAMINERGIQUES
Rapport bénéfice risque inférieur à celui de la lévodopa chez le sujet agé : à éviter ou à petite dose
4. Inhibition du catabolisme de la dopamine :
IMAO B : DEPRENYL/OTRASEL /AZILECT
Éviter le DEPRENYL (dérivés amphétaminiques)
ICOMT :
Augmentent la durée d’action des prises de lévodopa
- COMTAN entacapone +levodopa = STALEVO
- TASMAR Tolcapone
Agoniste dopaminergique injectable très proche de la levodopa
Dose propre à chaque patient, à déterminer avec lui.
Intérêt :
Pour les blocages/ tremblements imprévisibles échappant aux adaptation des traitements par voie orale
Pour des blocages/ tremblements prévisibles sévères ( akinésie post-prandiale, akinésie du petit matin)
chez des patients très fluctuants
bonne tolérance chez le sujet agé.
Soins paramédicaux : indispensables
kiné / orthophoniste
L’ instabilité posturale s’aggrave et devient non modifiable par la levodopa : entretenir les shémas de marche, les amplitudes articulaires
Penser au chaussage. Toxine botulique
Atteinte du carrefour : hypophonie et Dysarthrie / Troubles de déglutition
…….prise en charge au long cours, à débuter le plus tôt possible