Sujet âgé parkinsonien en EHPAD

 

Réunion AMCOOR juin 2013
Isabelle Rivier , neurologue,
Centre régional de gériatrie chantepie

 

Une maladie motrice ….

 

de repos et unilatéral au début, devenant bilatéral peut devenir un tremblement d’action

     « ON/OFF » : alternance de périodes où le traitement est efficace ou insuffisant,  +/- prévisibles
     Dyskinésies :  mouvements involontaires induits par le traitement
liés à une adaptation de l’organisme qui devient hypersensible à l’apport de dopamine ; le plus souvent par surdosage :« excès de mouvement lié à un excès de traitement »
Se gère en adaptant le traitement ( changement de produit, doses plus petites)

 

    fatigabilité à la marche, petits pas, perte du ballant des bras
    Freezing : difficulté au démarrage, pieds collés au sol,
     se reproduit lors des passages de porte ou passage étroit, lors des demi-tours (dopa sensible ou non dopa-sensible), si le sujet est surpris…
    Festination : déport du centre de gravité vers l’avant, le patient étant obligé de précipiter le pas pour essayer de rattraper son équilibre

    Risque de chutes par pertes des réflexes posturaux

 

Les troubles du sommeil …

 

Augmenter la prise du soir, forme LP au coucher, ajouter une prise nocturne de levodopa

Favorisée par le sous-dosage.  CERIS en l’absence de résidu post-mictionnel.

 

               ….et Somnolence diurne

 

 

 

traiter la dys-autonomie

Hypotension orthostatique
      Favorisée par le traitement antiparkinsonien
      domperidone ( MOTILIUM) 60 mg/jour
      Régime salé, Bas de contention, éviter sucre rapide
      Midodrine et fludrocortisone si bilan cardiaque le permet

Troubles sphinctériens
     Vessie hyperactivele plus souvent : pollakiurie, impériosités, surtout en période de sous dosage  CERIS

Gastro-parésie et RGO ( MOTILIUM)

Constipation  et troubles de l’exonération.
 Favorisé par les anti-parkinsoniens et les anti-cholinergiques ( CERIS)

 

Gestion des troubles cognitifs et du comportement

 

    Réduction du traitement si possible en particulier des agonistes
Les anticholinesthérasiques seuls peuvent suffire si hallucinationssont  peu marquées
Sinon  LEPONEX (clozapine) 25 mg : ¼  à 1 cp ( NFS)
 Très petite dose de RISPERDAL si CI au leponex

 

…. Mais aussi cognitive

 

 

              Confusion et hallucinations

              Dysrégulation dopaminergique : 
                        comportement répétitif sans   finalité
                         Hypersexualité/Jeu pathologique/ achats/             
                                                                                boulimie
                         Addiction à la dopa

 

      les troubles attentionnels majorent le risque de   chute

 

 

Traitement de la motricité

Restaurer un taux de dopamine « normal » :
  apport de dopamine ( lévodopa) ou de substances analogues ( agonistes dopaminergiques)

 

1.Lévodopa : SINEMET/MODOPAR

2.Anticholinergique:ARTANE /PARKINANE …
   non utilisable chez le sujet agé

3.AGONISTES DOPAMINERGIQUES

     Rapport bénéfice risque inférieur à celui de la lévodopa chez le sujet agé  : à éviter ou à petite dose

4. Inhibition du catabolisme de la dopamine :

    IMAO B : DEPRENYL/OTRASEL /AZILECT
 Éviter le DEPRENYL (dérivés amphétaminiques)
  
 ICOMT  :
Augmentent  la durée d’action des prises de lévodopa
        - COMTAN entacapone +levodopa = STALEVO
        - TASMAR Tolcapone

 

 

 

 

 Agoniste dopaminergique injectable très proche de la levodopa

          Dose propre à chaque patient, à déterminer avec lui.
          Intérêt :
               Pour les blocages/ tremblements imprévisibles échappant aux  adaptation des     traitements par voie orale
               Pour des blocages/ tremblements prévisibles sévères ( akinésie post-prandiale, akinésie du petit matin)

chez des patients très fluctuants
        bonne tolérance chez le sujet agé.

 

Soins paramédicaux : indispensables
 kiné / orthophoniste

L’ instabilité posturale  s’aggrave et devient non modifiable par la levodopa : entretenir les shémas de marche, les amplitudes articulaires

      Penser au chaussage. Toxine botulique

Atteinte du carrefour :  hypophonie et Dysarthrie / Troubles de déglutition

…….prise en charge au long cours, à débuter le plus tôt possible