Compte rendu de la réunion du 12 Novembre 2013 à Rennes

Présents : 16 membres      Excusés : 2 membres

• Une Réunion de CA a précédé les travaux du jour :
• De nombreux congrès ont lieu tout au long de l’année auxquels participent bon nombre d’entre nous. Il serait intéressant que nous puissions en avoir un retour écrit. L’idée est la suivante : Les participants d’un congrès s’organisent pour faire un petit compte rendu (si on y est à plusieurs, on peut se partager le travail, l’un la matinée, l’autre l’après-midi par exemple), compte rendu qui serait présenté à la réunion suivante et publié sur le site.
• Il nous parait nécessaire de mieux structurer le déroulement de nos réunions !
• La présidente préside la séance. Si elle est absente, elle aura demandé par avance à un membre du CA de la remplacer.
• Dès le début de la réunion, le président de la séance désigne un rapporteur qui s’engage à rédiger le compte rendu dans un délai raisonnable. Il serait bien que tous les membres se sentent concernés par cette tâche à tour de rôle car ce sont toujours les mêmes qui s’y collent !!!
• Le président de séance désigne aussi un modérateur. Charge à lui de veiller sur le bon déroulement de la réunion : Que chacun prenne la parole à tour de rôle, qu’on ne parte pas dans des digressions sans fin, qu’on respecte l’ordre du jour et le timing…..
• Le calendrier des prochaines réunions, les thèmes et les lieux doivent être définis en début de séances
• La première demi-heure est consacrée aux informations diverses, Le thème du jour doit commencer à 9h30 le matin et 14h l’après-midi.

• Préparation de la rencontre Médecins Co /directeurs : Anne Elisabeth a pris des contacts avec les associations de directeurs. Le thème de la prochaine réunion le 26 novembre matin à Melesse sera les missions du Mco : Lesquelles nous paraissent prioritaires ? Comment nous organisons-nous pour les exercer ? Comment nous articulons notre travail avec les équipes soignantes, avec l’IDEC, avec le directeur, Quel temps, quels moyens ? Merci à tous ceux qui ne l’ont pas encore fait de répondre à l’enquête Amcoor sur les missions du médecin Co.

Les Drs Christian Le Ponner et Jeanne Havard nous ont fait part de leur expérience.

Quelques points essentiels pour valoriser au mieux le travail de l’Ehpad dans Pathos :

• La préparation du pathos concerne TOUT LE MONDE. Un travail de sensibilisation est indispensable.
•  D’abord de l’IDEC qui doit bien comprendre la nécessité de rassembler toutes les preuves des cotations proposées. Elle est la mieux placée pour coordonner cette action.
• Des AS/AMP/ASH qui doivent s’impliquer dans la traçabilité de tout leur travail et de leurs observations. Les transmissions ne doivent pas être que « sanitaires » mais « médico-sociales » : le comportement doit être rapporté autant de fois que nécessaire. En général, les soignants notent ce qui varie mais pas ce qui est habituel !
• Des kinés, ergo qui doivent absolument écrire dans les dossiers
• Des médecins traitants à qui il faut demander des antécédents détaillés, les comptes rendus des consultations spécialisées, des hospitalisations…. D’écrire leurs observations d’examen clinique, leurs interrogations….
• Du psychologue
• De l’animateur et autres intervenants qui permettent de mieux connaître le résident et donc de justifier « l’utilité » d’un projet de soin.
• Le Pathos concerne les soins requis et non obligatoirement effectués mais toutes les cotations doivent être vérifiables.
•  Le soin doit être utile, faisable, accepté par le patient, dans une persévérance raisonnable.
• Tous les arguments, les conduites à tenir, les démarches de soins doivent être écrits. Si une pathologie a provoqué une augmentation de l’activité autour d’un patient, on doit en retrouver la trace. La non-écriture des infos est la première source d’hémorragie des points pathos !

• Un bon moyen d’aborder les SMTI (soins médicaux techniques importants) est de se poser la question :
• Où pourrait ou devrait-être ce patient ? : En cours séjour (mais on l’a gardé à l’Ehpad), En soins de suite rééducation, en soins de suite gériatrique, en UHR ? Cela permet de mieux cerner le profil de soins qu’il est logique de proposer.

• Deux mois avant la coupe officielle :
• Passer en revue tous les dossiers :
• Coter tous les S1 de certitude
• Lister les arguments à récupérer
• Pour chaque résident, noter :
• Les codes importants
• L’ébauche des arguments
• Les questions à poser au médecin traitant
• Les preuves écrites à rassembler
• Profil T1
• Assez exceptionnel. Si on a appelé le SAMU le jour de la coupe. (la manière dont la coupe est conduite, par ordre alphabétique ou par service doit être clairement définie surtout si on effectue la coupe sur 2 ou 3 jours quand le nombre de résidents est important)
• Profil T2
• Equilibration de traitement
• AVK : évènement hémorragique, passage HBPM/AVK. Ce qui implique des ajustements de ttt, INR pluri hebdomadaires, appels aux médecins, surveillance d’absence de saignements. L’IDE doit écrire tout ce qu’elle fait, les questions qu’elle se pose….
• Diabète de type 1 instable : Doses d’insuline qui changent plusieurs fois par semaine non protocolisées, appel au médecin. C’est le carnet de surveillance qui fait foi.
• Surveillance étroite de décroissance de médicament protocolisée
• Equilibration difficile d’un traitement de parkinson par ex. se poser la question : Est-ce que ce patient ne devrait pas être en court séjour ?
• Surveillance rapprochée
• Dénutrition sévère selon les critères du guide pathos mais aussi :
• Recherche étiologique
• Projet précis
• Protocole écrit
• Surveillance pluri hebdomadaire
• Alimentation enrichie ou CNO
• Réévaluation régulière
• Suivi de l’observance
• Le T2 est justifié le temps de l’inversion de la courbe de poids. Ensuite même si la renutrition se poursuit, elle devient S1
• Pathologies aigues
• Bronchopneumopathie aigue
• Pyélonéphrite
• Chute avec fracture le jour de la coupe
• Sondages urinaires itératifs plusieurs fois par jour (tous les sondages doivent être tracés)
• Surveillance de TA avec variations très importantes et difficultés de traitement.
• Risque de rechutes
• Insuffisance cardiaque :
• Plusieurs décompensation dans l’année (même si pas d’hospitalisation) Chercher les modifications de traitement diurétique.
• Protocole de surveillance rapprochée tracée : poids, œdème, surveillance dyspnée, biologie, restriction hydrique, ex clinique…..
• Insuffisance respiratoire / BPCO
• Plusieurs bronchites dans l’année (+/- hospitalisation)
• ATB / aérosols / kiné respi
• Protocole de surveillance écrit : dyspnée, cyanose….
• Profil P1
• Dépression avec Tentative de suicide
• Psychose en phase productive
• Troubles sévères du comportement relevant d’un UHR
• Violence lors des soins nécessitant une prémédication quotidienne
• Surveillance très importante de la part de l’équipe en attente d’hospitalisation CHS
• Profil P2
• Psychiatrie : demander des observations aux équipes de secteur
• Démence :
• Si l’anxiété ou la dépression sont prépondérants on peut coter un P2 en anxiété ou dépression. (traçabilité- argumentation : point hebdomadaire avec l’IDE, NPI-ES)
• Démence modérée sans troubles du comportement : Voir si une réhabilitation type ateliers mémoire est justifiée (GIR B en cohérence)
• Troubles du comportement : NPI-ES et traçabilité +++ dans les transmissions. La collaboration de l’équipe soignante est essentielle. S’assurer que toute l’équipe a bien compris que de la justesse du Pathos dépend le nombre de postes ! Un moyen de ne pas oublier de tracer est de poser la question à chaque transmission pour les résidents connus comme à risque de tr du comportement : « Est-ce qu’il y a eu un trouble du comportement aujourd’hui ? et de l’inscrire dans les transmissions.
• Tout trouble du comportement doit se rattacher à une pathologie (Démence S0 par ex)
• Profil R1
• Pour la kiné respiratoire, le drainage lymphatique et la rééducation de l’incontinence. Photocopier les ordonnances.
• Profil R2
• Pour coter un R2, il faut 
• Des progrès attendus
• Un bilan initial
• Des objectifs
• Une traçabilité de la progression  (Collaboration du kiné +++, argumentation par le médecin Co)
• Récupérer les ordonnances
• Ou kiné d’entretien au long cours pour
• Parkinsonien non grabataire
• AVC de moins de 6 mois
• Lutte contre les rétractions débutantes (bilan kiné, argumentation +++)
• Profil CH
• Pansements de plus de 20’ tous les jours ou tous les 2 jours
• Si nécessité de plusieurs soignants : compter le temps
• Si négociation importante préalable au soin : compter le temps
• Profil DG
• Devrait disparaitre dans 2 ans dans la prochaine refonte de Pathos au profit de la lutte contre la dénutrition et la prise en charge de la démence
• Cela concerne une pathologie froide encore non diagnostiquée.
• Le patient doit pouvoir tirer bénéfice d’un diagnostic et être coopérant
• La démarche diagnostique doit être tracée dans le dossier. (Courrier pour le spécialiste)
• Elle se situe en pont au-dessus de la date de la coupe pathos. Le DG est possible tant que le diagnostic n’est pas posé.
• Les symptômes pouvant relever d’une démarche diagnostique sont par ex :

• Profil M1
• Pourrait être en soins palliatifs ou accompagné par une équipe mobile
• Tous les autres pathologies doivent être en S0 sauf celles dont le traitement contribue au confort ou sont indispensables (parkinson, insuline.)
• CH cumulable
• Le soutien intense de la famille (équipe soignante, psychologue peut justifier un M1)
• Profil M2
• La distinction entre M2 et patient en vie « végétative » mais non mourant n’est pas toujours évidente à faire. Si M2, les traitements des différentes pathologies doivent être arrêtés.
• Profil S1
• Ils rapportent peu de points !
• Certains ne doivent pas être oubliés car un peu mieux valorisés dans l’item pharmacie:
• Bas à varices
• Tout pansement ou soin cutané
• Rétention urinaire
• Infection urinaire
• Infection généralisée
• Infection localisée
• Et un tout petit peu :
• Etat cancéreux (surveillance)
• Pathologie digestive haute (fausses routes)
• Pathologies osseuses
• Artériopathies
• Profil S0
• Est utile pour permettre de mieux comprendre l’état de santé d’un résident.

Le Dr Havard a témoigné ensuite de son expérience :
Elle a fait pour chaque résident une fiche « Projet de surveillance et accompagnement individualisé »
Nom, date de naissance, date d’entrée, N° de chambre (pour bien le situer)
Motif d’entrée, GIR, NPI-ES
Centres d’intérêt : importance e noter si le résident participe aux ateliers thérapeutiques, aime se promener, lire, discuter… un maximum d’information permet de mieux connaitre le résident et de trouver des arguments pertinents pour le projet de soin
Au niveau médical : tout ce qui concerne la prise en charge médicale : symptômes, surveillance….
Au niveau IDE : les surveillances effectuées, la prévention d’escarre, les fausses routes….
Au niveau AS : la description du GIR, les régimes enrichis, les pesées hebdomadaires…
Le kiné : Fiche à remplir pour chaque résident : Bilan des déficits structurels et fonctionnels, objectifs, niveau de coopération du résident, protocole thérapeutique, suivi
L’ergo : Bilan, objectif, protocole, suivi
L’orthophoniste : bilan objectif, protocole, suivi
Les bilans prévus : bio, Cs, imagerie….

Un très gros travail de 2 mois mais qui a permis de valider un pathos « bien réel » mais aussi de beaucoup mieux connaitre les résidents et d’améliorer leur prise en charge en fédérant une équipe sur la qualité de l’accompagnement.

Gael DUREL rajoute quelques précisions concernant le "futur pathos":

autour du Pr Novella un groupe d'expert au sein duquel la Ffamco est réprésentée ; ce groupe prépare la révision totale des "ordonnances types":

- supression propable du DG et T;

- introduction de la valorisation de la dénutrition et les chutes;

- introduction d'une valorisation pour les ttt non médicamenteus alz permettant de coter les ateliers thérapeutiques et les prises en charges individuelles ou collectives d'ateliers.

Prochains sujets possibles :
Protocole Agitation, agressivité
Rencontre avec les directeurs d’Ehpad sur le thème : qu’attend le directeur de son medco, qu’attend le medco de son directeur ?
N’hésitez pas à transmettre vos suggestions.